Saiba como lidar em caso de aumento abusivo de Plano de Saúde!

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O reajuste nas mensalidades do plano de saúde é um procedimento normal e garantido por lei, mas que tem de estar devidamente previsto na cláusula do contrato. Afinal, é uma forma de trazer segurança jurídica para as partes.

Nesse sentido, o aumento abusivo de plano de saúde é considerado ato ilegal e que pode ocasionar em uma ação pela via judicial. Os reajustes realizados por essas instituições são, inclusive, uma das reclamações mais recorrentes no Procon e nos órgãos de proteção ao consumidor.

Este artigo vai trazer as principais informações sobre o aumento dos valores das mensalidades em planos de saúde. Quer evitar ser vítima de práticas abusivas? Então, continue a leitura!

O reajuste do valor das prestações

O reajuste consiste na atualização da mensalidade que é paga pelo segurado aos planos de saúde.

Em suma, esse aumento leva em consideração a variação do custo dos procedimentos médicos e hospitalares, e se destina a manter a prestação dos serviços que foram contratados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão que fica responsável pela regulação e pelo controle dos reajustes de valores que são aplicados pelas operadoras de planos de saúde.

O reajuste deve levar em consideração os seguintes fatores previstos em lei:

  • data de contratação do plano: vigência da lei nº 9.656/98 que regula esse reajuste;
  • modalidade da cobertura: médico e hospitalar ou apenas odontológica;
  • tipo de contratação: plano individual e familiar ou coletivos;
  • quantidade dos beneficiários: planos coletivos com até 30 beneficiários, ou planos coletivos (número de beneficiários superior a 30).

Os tipos de reajustes

As mensalidades pagas pelos beneficiários aos planos de saúde podem ser reajustadas por:

  • Sinistralidade;
  • Variação dos custos;
  • Variação de faixa etária do beneficiário.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além daquilo que foi previamente acordado no contrato.

Reajuste anual

Geralmente ocorre na data de aniversário do contrato. A atualização dos valores considera a inflação, a inclusão e variação de custos dos procedimentos médicos, além de outras compensações na cobertura do seguro.

O índice do reajuste anual depende da modalidade do plano. Assim, as categorias de planos individuais ou familiares levam em conta o teto definido pela ANS. Por sua vez, os planos empresariais (que são planos coletivos) não seguem essa regra.

Reajuste por faixa etária

Como o próprio nome indica, a atualização é aplicada quando o segurado faz aniversário, ou seja, muda de faixa etária. As faixas de idade previamente definidas pela ANS servem para todo e qualquer tipo de plano de saúde — individual, familiar, coletivo ou empresarial.

Confira a tabela:

  • 0 a 18 anos;
  • 19 a 23 anos;
  • 24 a 28 anos;
  • 29 a 33 anos;
  • 34 a 38 anos;
  • 39 a 43 anos;
  • 44 a 48 anos;
  • 49 a 53 anos;
  • 54 a 58 anos;
  • 59 anos ou mais.

Quando o beneficiário atinge os 59 anos de idade, a operadora do plano de saúde não pode aplicar novos reajustes.

A periodicidade do reajuste

O reajuste é feito todos os anos, tanto no reajuste anual por variação dos custos quanto no reajuste por variação de faixa etária do beneficiário. Essa periodicidade tem o intuito de controlar a inflação durante o período de vigência dos contratos. 

Por outro lado, o valor do aumento aplicado pelas operadoras costuma ser superior à inflação ao consumidor, como indica o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo). Essa prática traz a insatisfação dos beneficiários.

No entanto, as operadoras defendem que o aumento está ligado à mudança da taxa de sinistralidade. Trata-se da frequência com que o beneficiário utiliza os serviços.

Isso significa que, quanto mais ele usa os serviços, maior será a taxa de cobrança sem a existência de comprovação clara dos custos. Cumpre mencionar que essa prática é considerada ilegal e motiva a ação pela via judicial.

A identificação do reajuste abusivo

O reajuste do valor pago pelo beneficiário é considerado abusivo caso a operadora utilize o índice de cálculo que melhor atende aos seus interesses, sem demonstrar claramente os parâmetros usados para o cálculo.

Geralmente, o aumento abusivo é realizado em razão da mudança de faixa etária do beneficiário (após os 60 anos) ou mediante sinistro. Destaca-se que, muitas vezes, o reajuste que é feito na data de aniversário do contrato, sem a juntada de documentos, é considerado como abusivo. 

Essa infração ocasiona o desequilíbrio contratual e deixa os consumidores em uma condição de vulnerabilidade. Além disso, o reajuste deve corresponder exatamente ao índice estipulado pela ANS no que se refere aos contratos de natureza individual.

A forma correta de proceder em caso de reajuste abusivo

O importante é sempre manter o equilíbrio contratual, seguindo as determinações da ANS e com total transparência. Os reajustes devem ser aplicados no intuito de garantir a adequada prestação dos serviços. 

De igual modo, os índices que são usados nos cálculos devem ser baseados na oscilação dos custos e mediante a prova da sua necessidade. O aumento abusivo de plano de saúde é tido como uma prática ilegal e vai contra o equilíbrio contratual.

O ideal é contar com o apoio de um advogado especializado em contratos de planos de saúde. A consultoria jurídica realizada por um profissional envolve a revisão judicial dos contratos, e possibilita o pleito, em sede judicial, do ressarcimento dos valores pagos indevidamente pelo cliente.

Ficou com alguma dúvida sobre o assunto? Você já passou por alguma situação de aumento abusivo em seu plano de saúde? Fale conosco, podemos te ajudar. 

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